各市、縣人民政府，自治區人民政府各組成部門、各直屬機構：

???《廣西城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經自治區人民政 府同意，現印發給你們， 請認真貫徹落實。

廣西壯族自治區人民政府辦公廳

2025年1月20日

（此件公開發布）

廣西城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章? 總? 則

第一條? 為健全規范我區城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱? 居民醫保） 制度， 根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人? 民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等法律法規以及《中共中? 央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等有關文件規定， 結合我區實際， 制定本辦法。

第二條? 居民醫保制度遵循以下原則：

（ 一 ）應保盡保、保障基本， 依法覆蓋全民， 切實發揮基本 醫療保障普惠性、基礎性、兜底性作用；

（二 ）盡力而為 、量力而行 ，實事求是確定保障范圍和標準；

（三） 基金以收定支， 收支平衡， 略有結余， 實現制度可持 續發展；

（四） 權利和義務對等 ， 個人繳費與財政補助相結合 ， 加強 統籌共濟；

（五） 增強醫療、醫保、醫藥聯動改革的整體性、系統性、 協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

第三條? 在全區執行統一的居民醫保政策， 健全基本醫療保 險與大病保險和醫療救助等相銜接的多層次醫療保障體系。

第二章? 組織機構與職責

第四條? 落實公民依法參加基本醫保的權利和義務， 引導公 民增強自身健康第一責任人意識和主動參保意識， 壓實各級政府 及部門責任， 形成政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、 個人盡責的共建共治共享格局。

第五條? 醫療保障行政部門（以下簡稱醫保行政部門） 是居 民醫保主管部門， 負責居民醫保管理工作。自治區醫保行政部門 在國家規定范圍內制定居民醫保待遇標準等相關政策， 并根據國 家有關要求動態調整。

各市醫保行政部門負責政策的組織實施。各縣（市、區） 醫保行政部門負責對轄區內居民醫保工作進 行管理。

第六條? 各級醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構） 負責居民醫保經辦規程的制定實施、定點醫藥機構協議管理、醫 保基金審核撥付、異地就醫結算等工作 ； 會同稅務部門編制城鄉 居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金） 預決算 ， 建立 健全業務、財務、安全和風險管理制度 ； 定期向社會公開醫保基 金的收入、支出、結余等情況， 接受社會監督。

第七條? 稅務部門參與制定居民醫保繳費政策； 負責受理繳? 費申報、保費征收 ，會同人民銀行開展資金對賬、會統核算工作；做好繳費宣傳輔導； 對委托代征單位、人員開展業務指導， 并會 同有關部門監督委托代征資金情況； 商同級財政部門、人民銀行 確定國庫經收部門業務辦理相關事宜。

財政部門負責落實居民醫保各級財政補助資金， 做好社會保 障基金財政專戶管理、審核批復基金預決算 ， 會同制定居民醫保 基金預算收入、支出、財務管理的具體辦法； 負責與醫保行政部 門、經辦銀行機構等做好資金對賬工作， 對居民醫保基金收支、 管理實施財會監督。

教育部門負責配合醫保行政部門在校（園） 開展醫保政策宣 傳， 并在符合國家數據安全管理和個人信息保護有關規定的前提 下加強數據共享， 將中小學校、幼兒園在校（園） 學生（兒童） 的有關信息提供給醫保行政部門進行參保信息比對， 督促普通高 等學校及時向屬地醫保行政部門提供在校學生有關信息和參保摸 底情況。

審計部門負責對醫保基金的收支、管理使用等情況實施審計 監督。

衛生健康部門負責監督指導醫療機構落實醫療質量管理有關 規章制度， 并與醫保行政部門等聯合查處欺詐騙保行為。 與醫保 行政部門加強信息共享，配合做好新生兒參保工作。

公安部門與醫保行政部門按規定加強數據共享， 對醫保行政 部門移交的欺詐騙保犯罪線索及時開展調查。司法行政部門、退 役軍人事務部門等按規定共享相關人員信息， 民政、殘聯、 農業農村等部門按規定共享各類城鄉困難人員信息。

第八條? 按照屬地管理原則， 市、縣（市、區） 人民政府負 責轄區內居民醫保參保組織和基金籌集工作。

鄉鎮人民政府（街道辦事處） 具體負責組織轄區內居民醫保的參保登記、 繳費動員 、擴面征繳、 政策宣傳等工作 ， 并承辦縣（市、區） 下放的居民醫保高頻服務事項。行政村、社區負責具體實施轄區內居民醫保的參保登記、繳 費動員、擴面征繳、政策宣傳等工作 ， 并承辦縣（市、區） 下放 的居民醫保高頻服務事項。

第三章? 參保與繳費

第九條? 除應當參加職工基本醫療保險（ 以下簡稱職工醫保） 以及按國家規定享有其他醫療保障的人員以外， 其他所有城鄉居

民均納入居民醫保制度覆蓋范圍。包括新生兒、學齡前兒童（含 托幼機構在冊幼兒） 和廣西區域內各類全日制高等院校、科研院 所、中等職業學校、技工學校、中小學校（含特殊教育學校） 在 校學生（ 以下簡稱在校學生 ）、農村居民、城鎮非從業居民 、在廣 西居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民、 在廣西居 住且符合相應條件的外國人等。

靈活就業人員、農民工、新就業形態人員可自主選擇參加居 民醫保或職工醫保。

第十條? 城鄉居民可在戶籍所在地登記參保， 無廣西戶籍和 非統籌地區戶籍人員、符合條件的港澳臺居民和外國人， 可持居 住證等在居住地參保。中小學生、學齡前兒童（含托幼機構在冊 幼兒） 在常住地參加居民醫保， 鼓勵大學生在學籍地參加居民醫 保。取消在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制。

第十一條? 居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資 機制。 完善居民醫保籌資動態調整機制， 合理劃分政府與個人的 籌資責任。

第十二條? 居民醫保個人繳費標準按國家和自治區規定執行。

居民按年度一次性繳納居民醫保費用 ， 繳費后， 在相應待遇? 享受期未開始前因死亡、參加職工醫保或重復參保繳費等特殊情? 形 ，可申請辦理退費 。在待遇享受期開始后 ，個人繳費不再退回。

落實困難和特殊人員參保分類資助政策， 資助參保標準由 自 治區醫保行政部門等相關部門會同自治區財政部門確定并適時調 整。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織等對居民醫保個人繳費 給予扶持或資助。

第十三條? 對參加居民醫保的個人實行普惠性財政補助政 策， 補助標準按照當年國家和自治區規定執行 ， 所需經費由各級 財政按規定比例分擔，并納入同級財政年度預算。

第十四條? 居民醫保參保人在每年 6 月30? 日前繳納當年參保 費用的， 只需繳納個人繳費標準部分， 并享受當年的財政補助。除新生兒外， 居民醫保參保人在每年 7 月 1? 日至 12 月 31? 日繳納 當年參保費用的， 應由個人一次性繳納當年財政補助標準和個人 繳費標準的費用。

第十五條? 原則上每年 9 月至 12 月底為下一年度的集中參保 繳費期。城鄉居民應當在集中參保繳費期繳納下一年度居民醫保 費， 享受新年度基本醫療保險待遇。根據需要， 自治區醫保行政 部門可會同稅務部門適當延長集中參保繳費期 。 自 2025 年起 ，除 出生 3 個月內的新生兒外， 對未在居民醫保集中參保繳費期內參 保或未連續參保的人員， 設置參保后待遇等待期， 具體情形按相 關規定執行。

新生兒可在出生后 3 個月內參保繳費， 其中， 在出生當年參 保繳費的， 從出生之日起享受基本醫療保險待遇； 在出生次年參 保繳費的， 需補繳出生當年的參保費用， 方可從出生之日起享受 基本醫療保險待遇； 如不補繳， 只能享受繳費當年的基本醫療保 險待遇。

第十六條? 建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大 病保險待遇激勵機制。 自 2025 年起 ，對斷保人員再參保的 ，可降 低大病保險最高支付限額； 對連續參加居民醫保滿 4 年的參保人 員， 之后每連續參保 1 年， 可適當提高大病保險最高支付限額 ； 對當年基金零報銷的居民醫保參保人員， 次年可提高大病保險最 高支付限額。 具體內容由自治區醫保行政部門牽頭研究制定。

第四章? 保費征繳

第十七條? 居民醫保費征收工作按照政府主導、部門協同、 鄉鎮（街道） 主抓、社會參與原則， 實行政府統一組織、多方協 作配合、 自主申報、 集中征收或委托代收， 提高征收效率 ， 優化 繳費服務。

第十八條? 市、縣（ 市、? 區 ）、 鄉鎮人民政府（街道辦事處） 組織轄區城鄉居民參加居民醫保。行政村、社區代辦人員應協助? ?開展居民參保繳費工作， 引導居民自主申報繳費。確有必要集中? 代收居民醫保費的， 應限期限額向稅務部門申報繳款。 組織城鄉? ?居民參保工作經費由市、縣（市、區） 按規定統籌轉移支付資金? 和同級財政資金予以保障。

第十九條? 城鄉居民可選擇自主申報、集中代收或委托代收 的方式向稅務部門申報繳納保費 ， 稅務部門應多渠道提高居民參 保繳費便利性。

第五章? 基金管理

第二十條? 居民醫保基金的來源為基本醫療保險費收入、財 政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收 入等。

第二十一條? 居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、 會計制度和基金預算績效管理制度。居民醫保基金納入社會保障 基金財政專戶， 實行“ 收支兩條線 ”管理。基金單獨建賬 、獨立 核算、專款專用， 任何單位和個人不得擠占挪用， 不得違規投資 運營，不得用于平衡一般公共預算。

第二十二條? 在全面做實市級統籌的基礎上， 按照政策統 一 規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算績效評價、提升 管理服務等要求， 推進自治區級統籌。

第二十三條? 居民醫保基金主要用于支付門診醫療待遇（含? 普通門診統籌、門診特殊慢性病、特殊藥品單列門診統籌等待遇）、 住院醫療待遇（含急診留觀和家庭病床等待遇） 和生育醫療待遇? 等，以及用于參加城鄉居民大病保險等。

第二十四條? 支付范圍。

（ 一 ）符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生 育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的范圍。

（二） 符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生 育保險醫療服務項目》（以下簡稱《醫療服務項目》）的范圍。

（三 ）其他符合國家、 自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。

第二十五條? 有以下情形之一的， 不予支付：

（ 一 ）法律法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用；

（ 二 ）國家和自治區相關文件規定基本醫療保險不予支付的 醫療費用。

第六章? 待遇保障

第二十六條? 居民醫保待遇享受期為每年的 1 月 1? 日 至 12月 31? 日。

第二十七條? 門診醫療待遇。

（ 一 ）普通門診統籌。普通門診統籌年度限額為每人每年300 元。參保人員在一級定點醫療機構 、一級以下定點醫療機構門診 就醫發生的合規費用， 由門診統籌分別報銷 75% 、85%， 在校學 生在學校內設定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍 的醫療費用， 由門診統籌報銷 90% 。有條件的統籌地區視基金運 行情況將普通門診統籌的定點醫療機構開放到二級及以上定點醫 療機構，報銷比例為 65%，并采取相應付費管理方式。

（二 ）門診特殊慢性病待遇。門診特殊慢性病醫療待遇按《廣 西基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法》相關規定執行。

（三）特殊藥品單列門診統籌待遇。 按特殊醫保藥品單列門 診統籌支付相關規定執行。

第二十八條? 住院醫療待遇。

（ 一 ）定點住院。 參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫? 療保險支付范圍的住院醫療費用，執行以下起付標準和報銷比例： 第一次住院的 ，在一、二、三（包含市〔縣〕 三級 、 自治區三級， 下同 ）級定點醫療機構的居民醫保基金起付標準分別為 100 元、300 元、600 元 ； 第二次及以上住院的 ，在一、二 、三級定點醫療? 機構的每次居民醫保基金起付標準分別為 100 元、200 元、300 元。 住院次數在同一參保年度內不分定點醫療機構級別連續計算， 轉? 診轉院按相關規定執行； 在一級、二級、市（縣） 三級、自治區? 三級定點醫療機構住院的， 居民醫保基金支付比例分別為90% 、? 75%、60%、55%。居民醫保基金支付床位費的標準為20 元/床 · 日。 參保人員在定點醫療機構住院治療（含跨統籌地區住院）使用《藥? 品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的， 分別先由個? 人自付 15% 、30% ， 再按基本醫療保險規定支付。 醫用耗材支付? 按相關規定執行。

（二） 急診留觀待遇。參保人員因病在定點醫療機構急診留? 觀（含急診搶救和院前急診搶救）、不轉入住院治療發生符合基本? 醫療保險支付范圍的醫療費用享受急診留觀待遇， 居民醫保基金? 起付標準按第二次住院起付標準執行，報銷比例按住院規定執行； 轉入住院治療的， 居民醫保基金起付標準按住院待遇連續計算起? 付線，報銷比例按住院規定執行。

（三） 家庭病床待遇。符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦 血管疾病致癱、骨折或骨關節損傷不能行動、長期臥床不起或 70 歲以上老人患慢性病需要連續治療的， 可在參保地申請建立家庭 病床， 居民醫保基金起付標準按第二次住院起付標準執行， 每人 每天居民醫保基金支付額度控制在 60 元以內，每一參保年度基金 支付天數累計不超過 180 天。

第二十九條? 生育醫療待遇。

（ 一 ）參保人員在門診發生相關生育的醫療費用按門診醫療 統籌規定支付 ， 在住院發生生育、產科并發癥等的醫療費用按住 院規定比例報銷；

（二） 參保人員因生育、產科并發癥住院發生的醫療費用， 按照基本醫療保險醫療服務項目和藥品管理規定報銷， 對限制生 育類使用醫療服務項目和藥品按基本醫療保險甲類醫療服務項目 和藥品管理；

（ 三 ）參保人員符合國家、自治區人口發展政策規定， 因難 免流產、稽留流產等病理性原因導致的流（引） 產， 以及經醫學 鑒定（檢查） 發現母親、胎兒疾病需要引（流） 產的， 在門診發 生的醫療費用按門診醫療統籌規定支付； 在住院發生的醫療費用 按住院規定比例報銷。

第三十條? 依法應當由第三人支付的醫療費用， 第三人不支 付或者無法確定第三人的， 在醫療費用結算時， 個人可以向參保 地醫保經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付， 并告知造 成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的 情況。 經醫保經辦機構調查屬實后， 可按規定先行支付， 支付部 分計入參保人員居民醫保基金年度最高支付限額。

第三十一條? 在校學生在本校（ 園 ）內或學校組織的活動中 以及上下學途中發生的非第三人責任的意外傷害事故， 年度內發 生符合規定的門診醫療費用5000 元（含） 以下 ， 由居民醫保基金支付 80%；需住院治療的， 按住院規定比例報銷。

第三十二條? 參保人員在參保年度內， 居民醫保基金最高支 付限額為每年 1 月 1? 日前統計部門最新公布的上年度廣西城鄉居 民人均可支配收入的 6 倍。 門診醫療待遇、住院醫療待遇、生育 醫療待遇等費用合并計入居民醫保基金最高支付限額。 年度居民 醫保基金最高支付限額按自然年度一年一定，年中不予調整。

第三十三條? 門診醫療待遇、住院醫療待遇、生育醫療待遇 等的基金起付標準、基金支付比例和最高支付限額等， 由 自治區 醫保行政部門根據居民醫保基金收支運行情況等因素， 商有關部 門實行動態調整。

第七章? 服務管理

第三十四條? 就醫服務管理。

（ 一 ）參保人員應當在定點醫療機構就醫。除危急重癥患者 搶救外， 在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用， 醫保基金不予 支付；

（二） 異地就醫按國家和自治區相關規定執行。 跨省異地就 醫備案轉診人員住院醫療費用居民醫保基金支付比例下降 10% 。 跨省異地就醫未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員住院費用 居民醫保基金支付比例下降 20%。

第三十五條? 醫藥服務管理。推行按病種/組付費為主的多元復合式醫保支付方式， 引導醫療機構合理診療， 提高醫保基金使 用效能。

第三十六條? 經辦服務管理。

（ 一 ）居民醫保實行定點醫藥機構協議管理， 廣西區域內各 統籌地區的定點醫藥機構實行互認。統籌地區醫保經辦機構按規 定負責定點醫藥機構管理工作；

（二） 市、縣（市、區） 人民政府應當加強醫療保障公共服 務能力建設， 按規定統籌使用轉移支付資金和同級財政資金， 用 于推進醫保經辦服務納入市—縣—鄉鎮（街道）—村（社區） 公 共服務一體化建設。

第八章? 監督管理

第三十七條? 各級醫保行政部門應當加強對居民醫保制度實 施、經辦機構職責履行情況的監督管理， 加強對基金收支、管理 工作的行政監督， 督促醫保經辦機構定期向社會公布基金籌集、 使用和結余情況。

第三十八條? 市、縣（市、區） 人民政府應當科學設定工作 指標及細則， 及時指導保費征收進度異常地區， 確保相關工作落 實到位。

第三十九條? 加強居民醫保基金監督管理， 對違反《中華人 民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》 等有關法律法規規定和基本醫療保險制度政策， 騙取、套取居民醫保 基金的行為，依法依規嚴厲查處。

第九章? 附? 則

第四十條? 本辦法由自治區醫保行政部門負責解釋。

第四十一條? 本辦法自 印發之日起施行。 此前自治區有關規 定與本辦法不一致的， 以本辦法為準。 中央有新規定的， 從其規定。